Ni cacerolas ni pañales: prevenciòn para la salud

Tres voces autorizadas hablan sin feminismos ni tapujos sobre las patologías crónicas en la mujer argentina

Por: Juan Carlos Rivera Quintana
Para la Redacción de Ahora, la Salud

Ahora, la Salud reunió a un grupo de expertos argentinos en patologías crónicas de la mujer y decidió conversar con ellos para profundizar en estos temas de tanta actualidad informativa. He aquí un resumen de lo dialogado con los especialistas, figuras directivas y de prestigio sanitario en nuestro país.

El corazón existe y debe cuidarse
La Dra. Liliana Grinfeld, Jefa de Servicios de Hemodinamía del Hospital Italiano y Presidenta de la Fundación Cardiológica Argentina, tiene el don de la palabra y los instrumentos pedagógicos de quien está acostumbrada a la docencia. Ella nos recibe en su oficina del centro de salud y recalca que “las patologías cardiovasculares de las mujeres argentinas no son distintas de las del resto de las mujeres del mundo. La Argentina tiene como principal causa de invalidez y de muerte las enfermedades cardiovasculares, tanto en la mujer como en el hombre, lo que pasa es que el mito popular dice que la mujer tiene mucho más enfermedades de tumores mamarios y ginecológicos malignos. Esto es en realidad una desinformación que médicos y medios tenemos que corregir; hay 5 fallecimientos cardiovasculares en la mujer por cada fallecimiento tumoral de mama. Está perfecto que las mujeres se cuiden de los tumores de mama y los ginecológicos, pero una cosa no tiene que ir en desmedro de la otra. Al contrario hay que cuidar toda la salud, y para cuidar la cardiovascular no es mucho lo que se pide”, advierte.
“Hoy en día - comenta - los controles se empiezan desde la niñez, porque existen factores genéticamente ligados, como el colesterol alto, que ya se puede tener desde la niño o niña. Seguramente no se le va a dar ninguna medicación, excepto en los casos extremos, pero los padres deben saber qué hábitos alimenticios tienen sus hijos, sobre todo aquellos que pueden tener una tendencia al colesterol alto. Después, en la medida en que esto es entendido, si el colesterol es normal cuando uno es niño/a debe chequeársele en la adolescencia nuevamente y si allí tiene pautas normales no es preciso un control más allá de cada cinco años, excepto que existan otros factores de riesgo”.

Mujeres comunes
Al hablar de los factores que predisponen a la enfermedad cardiovascular nuestra especialista enumera el cigarrillo, que adelanta de forma mucho más precoz el cierre de las arterias; el estrés que no solamente es el estrés laboral, sino el psicosocial, que incluye a la gente que se queda sin trabajo, la viudez, la pérdida de un familiar, ni que hablar un hijo. “Todo ese tipo de estrés influye, y estamos hablando de gente joven. Existen otros factores como la diabetes mellitus que puede desarrollarse desde la juventud, ello predispone enormemente a la enfermedad cardiovascular. También está la obesidad; antes se pensaba que era nada más que un factor por el hecho de ingerir comidas con mucha grasa. Esto es bastante cierto, pero no es toda la verdad, existen obesos a los cuales se les da una dieta absolutamente libre de grasas, pero que siguen obesos porque ingieren excesivamente grandes cantidades de calorías, y en ellos el riesgo cardiovascular es mucho mayor. O sea que la obesidad por sí misma es un factor de riesgo.
El sedentarismo va a un segundo nivel, ser sedentario de joven no es tan grave, si lo es a medida que van pasando los años. Estos son los factores que predisponen, hasta los 40 años en la mujer cuando empieza la perimenopausia y hasta los 35 aproximadamente en el hombre, donde tienen que hacerse controles más frecuentes. Es decir, que no sólo debe agregarse el control del colesterol, de la hipertensión que también es un factor de riesgo agregado importante. Si una mujer es muy delgada, con un colesterol normal, es activa, no es sedentaria, no tiene hipertensión ni diabetes, los controles serán cada dos o tres años, pero esas son más bien una excepción; lo común es que aparezcan uno de esos factores”, acota la Dra. Grinfeld.

- Puede hacer un comentario sobre el mito que plantea diferencias entre el corazón del hombre y el de la mujer, ¿es cierto o es puro mito?
-Hay un poco de todo, los factores psicosociales son muy importantes, cualquier cambio que resulte de un estrés, de una inadaptación: el divorcio, el fallecimiento de un hijo, el tener que cambiar de tarea indeseadamente, los problemas económicos administrativos, las responsabilidades enormes de la vida cotidiana. “Se puede tener un muy buen pasar económico, sin embargo los empresarios y directivos de empresas se infartan mucho y padecen de enfermedades cardiovasculares. Siempre aludo a la multimillonaria Cristina Onassis que falleció de un infarto siendo una mujer que tenía todos los recursos, o sea que no sólo está ligado con el tema económico, que puede ser un factor sumatorio. Esto guarda relación con la inadaptación del ser humano a lo que le toca vivir.
“El corazón de la mujer y sobre todos sus arterias coronarias están protegidas por el nivel hormonal, que son muy defensoras del sistema cardiovascular. Si una tiene 35 años y fuma dos atados de cigarrillos por día, es hipertensa y diabética, tiene todo en su contra. He realizado una angioplastia (cirugía coronaria) a una mujer con 29 años, esto quiere decir que existen otros factores, pero si no se tiene la protección hormonal es muy importante. A partir de la perimenopausia, de los 40 ó 45 años, como promedio, en esa década en que comienza el deterioro de la salud arterial. Esto quiere decir que si hay una enfermedad coronaria se va a ver reflejada unos diez años después. ¿Cuál es el mito de las diferencias entre la enfermedad coronaria en la mujer y en el hombre? Muchas veces esto es difícil de entender, incluso, para los médicos, que no son especialistas en vascular. Para el conocimiento de la gente es muy parecido, lo que pasa es que la patología coronaria en la mujer enferma la pared más que obstruir la luz de las arterias. Piénsese que las arterias son tubos que tienen una pared. Esta se enferma en las mujeres, pero en el hombre lo estrecha a la luz del tubo. En las mujeres tarda más tiempo en estrecharlo, pero tiene otras variables, que tiene mucho más espasmos coronarios, lo que se llama la contracción de la arteria, que puede llegar a parar totalmente el flujo sanguíneo. Entonces, no es muy distinta la enfermedad en el hombre que en la mujer y yo no entraría en detalles que son más adecuados para la investigación clínica vascular.
Hay que tener en cuenta que las grasas saturadas y las grasas transaturadas son muy nocivas para el hombre y también para las mujeres; si bien la mujer puede tener un poco más de tolerancia hacia las grasas insaturadas o las grasas en general, eso todavía está por probarse porque esos estudios fueron retrospectivos, o sea miradas al pasado. De todas maneras siempre es buena la comida sana, sin grasas, comer alimentos naturales, sin refritos, hacer mucha gimnasia y si hace falta tomar la medicación que corresponde, habituarse a ella. No asustarse al tener que tomar la medicación y en caso que las pastillas esté haciendo algún efecto secundario que lo tiene, los especialistas lo vamos a controlar y le vamos a suspender o cambiar el fármaco.

- Se dice que los pronósticos de las patologías cardiovasculares son más agresivos en la mujer que en el hombre.
- Esto es bastante cierto, la enfermedad coronaria en la mujer como aparece un poco más adelante ya hay unos años de diferencia. La tolerancia es un poco distinta, de hecho por la edad. Hay que apuntar, además, de que la mujer tiene arterias más pequeñas en tamaño que el hombre, sobre todo las coronarias y esto hace más difícil algún tipo de tratamiento, como por ejemplo, la cirugía que tiene un poco más de riesgo en la mujer que en el hombre. Ella cuando se infarta en general, es un poco más grave, pero un poco, no es una diferencia sideral y hacen más insuficiencias cardíacas, el corazón falla con mayor facilidad; finalmente el daño que se produce en el corazón es muy parecido en ambos géneros.
Lo que yo destacaría en el corazón de la mujer es el alerta de los síntomas, ahí si hay una gran diferencia. Los síntomas de la mujer son distintos a los del hombre; en proporción y en porcentaje la mujer tiene menos síntomas, lo que se llama una enfermedad más silente. Los síntomas en las mujeres son más vagos, más difusos, tiene más una sensación de cansancio fácil, de ahogo, de malestar indefinible. Entonces muchas veces eso se le atribuye a la triple jornada de madre, ama de casa y trabajadora, pero hay que tener en cuenta que cuando la mujer consulta a un médico es porque ha notado un cambio y el médico debe prestar la debida atención y no minimizar. Siempre digo es preferible una visita de más que una de menos. Nos enfermamos tanto como el hombre y nos lesionamos y morimos tanto con ellos. La mujer argentina tiene que tomar conciencia de que su corazón existe y debe cuidarlo.

La “larga y penosa enfermedad”
Para la Dra. María Guadalupe Palliotta, clínica oncóloga, Jefa de Servicios de la Sección de Oncología Clínica del Hospital Italiano y vicepresidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, las realidades de argentina, en cuanto a patologías oncológicas femeninas son distintas de acuerdo con la región que se analice. “Lamentablemente en nuestro país la primera patología que a lo mejor no es por la frecuencia mayor sino porque debía ser curable en un ciento por ciento es el cáncer de cuello uterino; al no haber campañas de prevención ni educación pública en algunos lugares, sobre todo en las provincias limítrofes, es la primera patología que vemos en los hospitales públicos.
En las sociedades industrializadas el ciento por ciento del cáncer de cuello uterino se cura; penosamente en nuestro país hay mortalidad por cáncer de cuello de útero; eso depende de cada región. Hay provincias, como Salta, por ejemplo, que tienen más mortalidad por cáncer de cuello uterino que por cáncer de colón entre las mujeres. También debemos hablar del cáncer de mamas, de cáncer de colón y aumentando su incidencia en los últimos tiempos el cáncer pulmonar porque la mujer argentina fuma mucho”.

- Se suele decir: “falleció de una larga y penosa enfermedad”, pero ¿el cáncer trae consigo, en la actualidad, estos “viejos” criterios?
“Siempre en la cultura hubo donde refugiar los miedos, cuando era chica en mi familia no se hablaba de la tuberculosis, este era un baldón. Con el cáncer esto pasó también y tomó auge, sobre todo hasta la década del 80’ porque el VIH-Sida nos ganó un poquito. Lo que pasa es que el VIH-Sida ahora mantiene un status quo y como se mantiene con medicación ha dejado de ser una enfermedad tan mortal; el cáncer no es tan mortal como lo fue el VIH-Sida en su momento, pero está asociado al sufrimiento, a tratamientos penosos y costosos físicamente para el paciente y eso hace que tenga un entorno gris, pero a veces no es tan así. Hay mucho desconocimiento, aún en el entorno médico sobre nuestra especialidad. En Argentina, hay 120 mil médicos, de los cuales 400 somos oncólogos. También muchos prefieren no dedicarse a ella, pues requiere de muchos estudios y es poco rentable económicamente. El oncólogo clínico es un orquestador de conocimientos quirúrgicos, radioterápicos, quimioteràpicos, inmunológicos, son muchas áreas en las cuales hay que manejarlo todo.
Hoy día para paciente oncológico la mejor arma sigue siendo la cirugía, lo que cura es la cirugía; hay tumores que se curan con quimioterapias, y otros con radioterapias, cada uno tiene lo suyo, y se ha aprendido mucho a trabajar en equipo”.
Cuando se habla del tema de la prevención nuestra interlocutora apunta que “lo primero que uno tiene que apuntar es al diagnóstico precoz, la prevención. El captar pacientes asintomáticos es una tarea del Estado con sus políticas, en cambio el diagnóstico precoz depende del individuo y del médico que ve al paciente. Por desgracia en nuestro país las políticas gubernamentales de salud son muy falaces en ese sentido porque la prevención debe ser educar para la alimentación, para conocer las señales de alarma, contra la drogadicciones, es decir son una serie de educaciones que no puede cumplir solamente un médico desde su consultorio, muchas veces los pacientes nos llegan tarde. A veces, hacen más las revistas de divulgación haciendo notas sobre los síntomas de alerta del cáncer que todo todas las campañas estatales para que las mujeres se realicen el Papanicolau, que aparecen una vez cada diez años y después no son sistemáticas”.
La Dra. Palliotta recalca que los síntomas de alerta son cualquier lunar o mancha de la piel que cambia o aparece de repente, cualquier sangrado por cualquier orificio del organismo debe ser estudiado, ya sea con la tos, con la defecación, con la orina; cualquier bulto que uno se palpe debe ser estudiado; cualquier cambio en los hábitos de evacuación intestinal debe ser estudiado y la aparición de tos persistente o ronquera. Cuando indagamos acerca del cáncer de mama apunta que “es una enfermedad que lamentablemente se da en cualquier edad de la vida, lo que impresiona últimamente es la cantidad de casos en mujeres jóvenes que se están viendo. Seguramente como pasó en muchas enfermedades oncológicas no estamos viendo la misma enfermedad, estamos viendo una misma expresión en diferentes épocas de la vida de una persona y que seguramente tiene distintas etiopatogenìas, es decir no es lo mismo un cáncer de mama en una chica de 25 años que en una viejita de 70 años, se comportan distintos. Una al microscopio puede tener la misma imagen, sin embargo, la evolución es diferente. Las más jóvenes suelen tener mejor pronóstico. Seguramente todo lo que se investigó en estos últimos 25 años abrirá puertas del conocimiento mayor; no sé si una terapéutica más efectiva en los próximos años, pero sí a más conocimiento para lograr llegar a terapéuticas más dirigidas”, dice.
Antes de concluir el diálogo corrobora que todas las mujeres tienen iguales
posibilidades de contraer un cáncer de mama a lo largo de su vida porque en cualquier tipo de tumor la carga genética es muy importante. Alguna literatura habla que de diez pacientes mujeres, cinco pueden llegar a tener un tumor de mamas y de ellas tres se van a curar. Estas lesiones no tiene edad, pero si un pico de incidencias mayor, con la llegada de la menopausia y después se incrementan a lo largo de la vida hasta la edad geriátrica. El cáncer de mama sigue ascendiendo en la curva, el problema es que son cánceres diferentes, no es el mismo el que aparece en la perimenopausia que el que debuta con una mujer joven, tienen distintos comportamientos, diferentes cánones biológicos, que no quieren decir que unos sean mejores que los otros, pero también existe un problema de diagnóstico porque a la mujer entre los 40 ò 50 años la mamografía no le sirve. Por eso está tan discutida la edad de comienzo del examen, porque si la mama es densa, la mamografía no es certera. A pesar de esto, siempre digo que todos los estudios sirven, el problema es que para cada paciente hay estudios especiales. Si tengo una paciente con una mama densa o que tenga 60 años le hago una ecografía. Hay nuevas técnicas, ya se están haciendo tomografías con cortes seriados en 3D y la están aplicando en las que tienen mamografías difíciles.

- ¿Siguen siendo la mamografía o la radiografía de mama las formas más efectivas de detectar el cáncer?
- Hay muchas controversias sobre este tema, más que con la mamografía que está recomendada por cualquier asociación de cáncer del mundo con el auto examen, cosa en la que personalmente creo, porque impone cierta educación y aunque la paciente tenga temor o no se lo palpe, está demostrado en muchos estudios que ellas se lo palpan antes que muchos médicos.

-¿Cuál es el tratamiento de elección en caso de que se detecte un cáncer de mama?
-Depende del estadío; la primera cosa que debe hacerse ante el diagnóstico de cualquier cáncer es estadificar al paciente, que es realizado por el oncólogo clínico, es decir saber hasta dónde se está enfermo. En los estadíos tempranos, exclusivamente, la primera aproximación siempre es quirúrgica; en los más tardíos, a veces, hay que complementar los tratamientos porque uno puede reducir masa tumoral con los otros tratamientos (quimioterapias y radioterapias) y después operar a la paciente, mientras sean locales. Si son ya avanzados son sinónimos de tratamientos sistémicos, sean hormonas, anticuerpos monoclonales o quimioterapias.

El llamado proceso de feminización
“Los últimos reportes, los que edita las Oficinas de VIH-Sida de las Naciones Unidas hablan de la existencia de un subregistro importante, tanto a nivel local en la Argentina como en el mundo. En nuestro país las cifras registran unos 120 ó 130 mil personas infectadas por el virus del VIH-Sida, de ellos 23 ó 24 mil son mujeres, con lo cual en nuestro país la distribución por géneros es similar a la que se reporta en los países del llamado primer mundo, como Estados Unidos y en Europa y bien diferente de la que está ocurriendo a nivel global, dado más que nada por la cantidad de pacientes que hay en Africa Sub-ecuatorial, donde solamente el 60 por ciento de los pacientes infectados son mujeres adolescentes o adultas, afirma el Dr. Alejandro Javier Krolewieski, director del Area de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped.
Después acota que “si en un inicio se pensaba que era una enfermedad de homosexuales hombres, hoy por hoy la principal vía de transmisión es heterosexual y no por el uso de drogas intravenosas, como también lo fue en su momento. En la actualidad, se da entre las personas que tienen relaciones sexuales no protegidas. En cuanto la enfermedad se comenzó a diseminar, la transmisión heterosexual pasó a ser la más importante hasta el día de hoy”.

-¿A que se atribuye que la mujer en los últimos tiempos esté sufriendo mucho más los embates del VIH-Sida?
- Los principales problemas por los cuales las mujeres están más expuestas, que se traducen en los altos números de mujeres infectadas, guardan relación con factores sociales y culturales. La mujer en muchos lugares todavía no tiene autonomía para decidir cuándo tener o no sexo, ya sea dentro del matrimonio o fuera de él. La capacidad de las mujeres y la propia realización de la mujer de que pueda exigirle a su pareja masculina usar el preservativo no está bien aceptada y no existe un equivalente femenino de protección como es el preservativo para el hombre. El preservativo femenino no se usa, lo que tendría un gran impacto es un grupo de medicamentos llamados microbicidas, los cuales la mujer se los podría aplicar sin necesidad de pedirle permiso a su pareja. Hay sustancias o jaleas espermicidas en estudio pero ninguna está aprobada aún por los organismos reguladores de medicamentos. Esto es en cuanto a los factores culturales, si hablamos de factores psíquicos no está tan claro que la mujer sea más susceptible, si bien se dice siempre que la mujer sea más susceptible a la infección esto se da porque los estudios más importantes sobre transmisión se hicieron en lugares como los Estados Unidos, donde la mayoría de los hombres están circuncidado y la circuncisión claramente baja el riesgo en el hombre de adquirir la infección, pero también disminuye el riesgo de un hombre positivo, con circuncisión hecha, de transmitirlo a la mujer. En una población donde una gran cantidad de hombres está circuncidada la transmisión a la mujer podría ser más alta. Esto, sin embargo, está en estudio. Lo que es cierto que la mujer en la relación sexual expone sus mucosas y al hacerlo el riesgo aumenta.
Hay factores culturales también que tienen que ver con la transmisión de la enfermedad en la mujer, como el poder económico, la inserción laboral y la discriminación de género en los temas sexuales.

- En nuestro país el VIH-Sida sigue concentrándose en las zonas urbanas y principalmente en la Ciudad de Buenos Aires, que representa el 65 por ciento de los casos. Si el 80 por ciento de la transmisión en Argentina se da por la vía sexual, ¿qué medidas recomendaría para mejorar la salud sexual y reproductiva?
- Teniendo en cuenta que los principales elementos son culturales y sociales tienen que ver con darle a la mujer la educación que necesita; educación como un derecho humano más que como un elemento de prevención de la infección. Darle a la mujer información, educación y recursos, que sea activa laboralmente para que pueda decidir, que tenga recursos e instancias judiciales a donde acudir y que un marco social que la contenga. Por ejemplo, en África hoy por hoy el riesgo a infectarse por el virus es más alto en mujeres casadas que en las solteras. El Gobierno de Estados Unidos propuso un plan de prevención que llamo ABC (A de abstinencia, B de fidelidad y C el uso de preservativos). La mujer cuando está casada no tiene capacidad de abstinencia. La mujer puede ser fiel, pero si su esposo no lo es, no está protegida. Y los preservativos en el matrimonio muchas veces no son usados, sobre todo cuando se quiere tener hijos. Por otra parte la capacidad de la mujer para obligar al marido a usar preservativos es menor, con lo cual no es una estrategia válida. Las estrategias fundamentalmente consisten en darles a las mujeres la educación para que, primero sepa que el preservativo previene y cuando tenga la autoridad para exigirle a su pareja que lo use y tenga la autonomía para negarse a tener relaciones sexuales en caso de que ella no lo deseé o su pareja no quiera usar el preservativo.
Ocurre permanentemente que durante el embarazo y los controles prenatales, se enteran que son portadoras del virus del VIH-Sida. Ello es muestra de lo importante que son los controles prenatales, porque son mujeres que de no tener esos exámenes aumentan significativamente la posibilidad de transmitir la infección a su bebé, incidentalmente sirve para hacer también un diagnóstico de ella y poder tratarla. Digo incidentalmente porque la mujer concurre a la visita por otro motivo, no averiguando esto, no me refiero incidentalmente en cuanto a que es secundario el tratamiento de la mujer. En muchos casos son mujeres que no tienen situaciones de alto riesgo, sino que han sido contagiadas por sus parejas, que mayoritariamente tampoco conocían de la infección hasta que sus mujeres son diagnosticadas.
El preservativo le puede evitar a la mujer los embarazos indeseados, las enfermedades de transmisión sexual tratables y las crónicas. Las mujeres pobres y con menos educación no solo están más expuestas a la infección por HIV, sino también a la desnutrición, a embarazos indeseados, a no poder manejar su sexualidad como ellas quieran, a abusos de tipo laboral y doméstico. La educación es importante no sólo en la mujer, sino también en el hombre; una sociedad educada tiene armas más fuertes con que defenderse contra las enfermedades biológicas y culturales.